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HISTORIA DE SALUD

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Porque esta aqui ahora?
Cuando fue su ultima visita al dentista?
Cuando le tomaron las ultimas radiografias dentales?
Estan disponible sus radiografias?
​​​​​​​Si es asi, escriba el nombre del Dentista Anterior y el numero de telefono.
1. Esta mal de salud?
2. ​​​​​​​​​​​​​​Ha cambiado su salud durante el ultimo ano?
3. ​​​​​​​Mi ultimo examen medico fue en
​​​​​​​4. Esta ahora bajo atencion medica?
​​​​​​​Si es asi, que enfermedad se esta curando?
5. El nombre y domicilio de mi medico es:
6. Ha tenido alguna operacion o enfermedad seria?
​​​​​​​Si es asi, que operacion o enfermedad?
7. Durante los ultimos cinco (5) anos ha sido hoapitalizado o ha tenido alguna enfermedad seria
Si contesta afirmativamente explique?
8. Tiene o ha tenido alguna de las siguientes enfermedades o problemas:

A. Valvulas danadas o valvulas artificiales del Corazon
B. Lesion cardiaca congenita
C. Enfermedad cardiovascular ( enfermedad del Corazon, Insuficiencia cardiaca oclusion coronaria, presion arterial alta, arteriosclerosis, sincope)
1) Tiene dolor en el pecho cuando hace algun esfuerzo
2) Despues de hacer algun ejercicio siente faltarle el aire
3) Se le hinchan los toboillos
4) Cuando se acuesta, siente que le falta aire para respirar o necesita mas de 1 almohada para dormer
5) Tiene marcapasos cardiaco
D. Problema de sinusitis
E. Asma
F. Alergia
G. Ronchas o salpullido
​​​​​​​H. Desmayos y sudores o ataques
I. Diabetes
1) Orina usted mas de seis veces al dia
2) Tiene sed la mayoria del tiempo
3) Se le reseca la boca frecuentemente
J. Malestar bilioso, hepatitis o enfermedad del higado
K. Artritis
L. Inflamacion reumatica(coyunturas inflamables con dolor)
M. Ulceras estomacales
N. Enfermedad del rinon
O. Tuberculosis
P. Tos persistente o tose sangre
Q. Baja presion sanguinea
R. Enfermedades venereas
S. Tienes
​​​​​​​Otro:
9. Ha sangrado anormalmente, cuando se le realiza una extraccion dental, cirujia o trauma
A. Se moretea su piel facilmente
B. Ha requerido transfusion sanguinea
Si contesta afirmativamente, explique
​​​​​​​10. Tiene algun desorden sanguineo tal como anemia
11. Ha tenido cirujia o rayos X para tratar algun tumor, Crecimiento u otra enfermedad bucal o labial
12. Está tomando alguno de los siguientes?
L. Other drug or medicine
13. Esta tomando o tiene que empezar a tomar uno de estos Medicamentos, alendronato (Fosamax) o risedronato (Acetonel) por osteoporosis o enfermedad de Paget?
14. Desde 2001, ha sido o esta siendo tratado/a, o tiene que Empezar un tratamiento con estos bisfosfonatos Intravenosos (Aredia o Zometa) por dolor en los huesos, Hipercalcemia o por alteraciones esqueleticas resultants de la enfermedad de Paget, del mieloma multiple o de un cancer metastasico?
Fecha del comienzo del Tratamiento:
15. Es usted alergico o ha reaccionado adversamente a los siguientes medicamentos:
Alguna otra
Esta tomando alguno de los siguientes medicamentos:
Other allergies
16. Ha tomado usted el medicamento Redux ( Fen-Phen) para su dieta
17. Tiene usted alguna enfermedad condicion fisica o algun Problema no enumerado anteriomente que usted crea que yo deba saber
18. Esta trabajando o esta en una situacion donde esta expuesto regularmente a radiografias o alguna otra forma de radiacion
19. Usa lentes de contacto
20. Ha tenido alguna de las condiciones siguientes
21. Esta usted embarazada
​​​​​​​22. Tiene algun problema asociado con su periodo menstrual
​​​​​​​23. Esta dando pecho (amamantando)
24. Ha tenido problemas serios associados con tratamiento dental
Si contesta afirmativamente, explique
25. Que tan seguido se cepilla los dientes
26. Usa hilo dental
27. Le sangran o le duelen sus encias
Que tan seguido
28. Son Su dientes sensibles a:
29. Retiene comida en sus dientes
30. Tiene dolores de
31. Aprieta o rechina sus dientes
32. Ha tenido algun dolor en los musculos de la cara o alrededor de los oidos
33. Suena o cruje su quijada
Por la presente certifico que he leido ye completado el cuestionario de salud totalmente. He dado a conocer los trastornos de los que tengo conocimiento. El suscrito certifica ya da su consentimiento para que se realicen los rayos X y el examen necesario
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