INSTRUCCIONES: Conteste todas las preguntas y llene los espacios en blanco cuando sea necesario. Las respuetas a nuestras preguntas son unicamente para nuestros archivos, y se consideran estrictamente confidenciales.
Porque esta aqui ahora?
Cuando fue su ultima visita al dentista?
Cuando le tomaron las ultimas radiografias dentales?
Estan disponible sus radiografias?
Si es asi, escriba el nombre del Dentista Anterior y el numero de telefono.
1. Esta mal de salud?
2. Ha cambiado su salud durante el ultimo ano?
3. Mi ultimo examen medico fue en
4. Esta ahora bajo atencion medica?
Si es asi, que enfermedad se esta curando?
5. El nombre y domicilio de mi medico es:
6. Ha tenido alguna operacion o enfermedad seria?
Si es asi, que operacion o enfermedad?
7. Durante los ultimos cinco (5) anos ha sido hoapitalizado o ha tenido alguna enfermedad seria
Si contesta afirmativamente explique?
8. Tiene o ha tenido alguna de las siguientes enfermedades o problemas:
A. Valvulas danadas o valvulas artificiales del Corazon
B. Lesion cardiaca congenita
C. Enfermedad cardiovascular ( enfermedad del Corazon, Insuficiencia cardiaca oclusion coronaria, presion arterial alta, arteriosclerosis, sincope)
1) Tiene dolor en el pecho cuando hace algun esfuerzo
2) Despues de hacer algun ejercicio siente faltarle el aire
3) Se le hinchan los toboillos
4) Cuando se acuesta, siente que le falta aire para respirar o necesita mas de 1 almohada para dormer
5) Tiene marcapasos cardiaco
D. Problema de sinusitis
E. Asma
F. Alergia
G. Ronchas o salpullido
H. Desmayos y sudores o ataques
I. Diabetes
1) Orina usted mas de seis veces al dia
2) Tiene sed la mayoria del tiempo
3) Se le reseca la boca frecuentemente
J. Malestar bilioso, hepatitis o enfermedad del higado
K. Artritis
L. Inflamacion reumatica(coyunturas inflamables con dolor)
M. Ulceras estomacales
N. Enfermedad del rinon
O. Tuberculosis
P. Tos persistente o tose sangre
Q. Baja presion sanguinea
R. Enfermedades venereas
S. Tienes
Otro:
9. Ha sangrado anormalmente, cuando se le realiza una extraccion dental, cirujia o trauma
A. Se moretea su piel facilmente
B. Ha requerido transfusion sanguinea
Si contesta afirmativamente, explique
10. Tiene algun desorden sanguineo tal como anemia