21. Esta usted embarazada
​​​​​​​22. Tiene algun problema asociado con su periodo menstrual
​​​​​​​23. Esta dando pecho (amamantando)
24. Ha tenido problemas serios associados con tratamiento dental
Si contesta afirmativamente, explique
25. Que tan seguido se cepilla los dientes
26. Usa hilo dental
27. Le sangran o le duelen sus encias
Que tan seguido
28. Son Su dientes sensibles a:
29. Retiene comida en sus dientes
30. Tiene dolores de
31. Aprieta o rechina sus dientes
32. Ha tenido algun dolor en los musculos de la cara o alrededor de los oidos
33. Suena o cruje su quijada
Por la presente certifico que he leido ye completado el cuestionario de salud totalmente. He dado a conocer los trastornos de los que tengo conocimiento. El suscrito certifica ya da su consentimiento para que se realicen los rayos X y el examen necesario
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FIRMA EL PACIENTE o del tutor legal (si el paciente es menor de edad) X
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